Detail der Frage
Dobrý den pane doktore,
měla bych dotaz týkající se zvýšeného poměru LH/FSH u žen s PCO. Vím, že u těchto žen, kromě problémů s neplodností, je také vyšší % rizika potratovosti. Dočetla jsem se, že vyšší riziko potracení je dáno právě hormonální nerovnováhou, zvýšeným poměrem LH/FSH, kdy právě zvýšená hladina LH sama o sobě způsobuje nižší kvalitu vajíček a tím vyšší riziko potratu v I.trimestru (plod se přestane vyvíjet).
Přikládám zde článek, který jsem k této problematice četla. Bylo tam (překládám z němčiny):
V těle PCO žen systém působí takto: vaječníky produkují ve zvýšené míře mužské pohlavní hormony androgeny, které se pak v tukové tkáni ženy změní na estrogeny. Jejich necyklická produkce a změna poměru estradiolu ve prospěch estronu působí na hypofýzu (zpětnovazebně brzdí tvorbu FSH a zvyšuje tvorbu LH). Růst LH pobízí vaječníky k další produkci androgenů a tak dochází k bludnému kruhu. Zvýšené LH způsobuje nižší kvalitu vajíček, proto u žen se zvýšeným LH je nutno samotnou stimulaci ovulace doplnit inhibicí zdroje produkce androgenů (suprese LH) což lze:
a) při mimotělním oplodnění (stimulace cyklu po následém snížení LH - agonisté GnRH)
b) nebo užíváním dexamethasonu s následnou stimulace clomifenem
Mám tedy otázku: pokud žena s výše uvedenými problémy zatím nechce volit otěhotnění při IVF, může skutečně zvolit dexamethason a clomifen (případně existuje jiná cesta?) nebo je opravdu jedinou možnou cestou IVF?
Jaký účinek má dexamethason-opravdu snižuje LH, nebo jsem článek pochopila nesprávně? Pokud má vliv na LH, za jak dlouho po jeho užívání je LH sníženo tak, aby se mohlo započít se stimulací ovulace clomifenem?
Mockrát Vám děkuji za Váš čas.
Základním problémem PCO je, že se ani odborníci nedokáží shodnout, co do obrazu PCOsy (polycystic ovary syndrome), případně PCOd (polycystic ovary desease) patří a co nikoli. Někdo tvrdí, že stačí vyšší poměr LH/FSH a ultrazvukový obraz ovarií odpovídající PCO, bez ohledu na to, zda žena ovuluje či nikoli. Jiní trvají na tom, že pokud žena ovuluje, o PCO nejde. Jiní se domnívají, že do typického obrazu patří ještě další klinické projevy – například obezita, zvýšené ochlupení, nepravidelná menstruace, neplodnost, zvýšená inzulinová rezistence.
Proto ani odpověď na Vaše dotazy není jednoduchá. Samotnou vyšší hodnotu LH nelze vyjmout z celého klinického obrazu.
Jde především o to, zda ovulujete nebo nikoli. IVF však rozhodně není jedinou cestou.
Pokud u Vás alespoň v některých cyklech k ovulaci dochází, rozhodně bych doporučoval snahu o otěhotnění bez jakékoli léčby, bez ohledu na výši LH. Dle našich zkušeností není riziko ztrát v prvním trimestru výrazně vyšší.
Pokud neovulujete, zkusil bych nejprve clomifen samotný. O potratech platí výše uvedené.
Kombinaci clomifenu s Dexamethasonem používáme při současných léčebných možnostech na našem pracovišti již jen výjimečně. Pokud jsme v minulosti tuto léčbu užívali, podávali jsme Dexamethason od 1. dne cyklu a clomid jsme přidávali buď ihned 5.-9.den nebo v cyklu následujícím. Vždy je třeba mít na mysli, že Dexamethason je syntetický kortikoid a potenciální negativní jeho vliv na vzniklé těhotenství se sice obecně považuje za zanedbatelný, ale vyloučit ho zcela nelze. Pokud jde o to, jak Dexamethason funguje, jde dle mých znalostí o komplexní ovlivnění osy hypotalamus-hypofýza-ovaria, stejně jako o přímé působení na endokrinní žlázy produkující androgeny, tedy na ovaria a nadledvinky. Výsledkem jsou pak Vámi popsané hormonální změny, LH dle literárních údajů (sami jsme je neměřili) skutečně může klesnout. O horší kvalitě oocytů (=vajíček) pak lze hovořit pouze v rámci IVF programu, v jiných situacích nemáme žádnou možnost, jak tuto kvalitu posoudit!
U pacientek, které neovulují po podání samotného clomidu, je v současnosti základním léčebným postupem stimulace vaječníků nízkými dávkami samotného FSH. Tuto medikaci doporučujeme spojit s intrauterinní inseminací. Tak léčíma absolutní většinu našich pacientek s anovulací při PCO.
Relativně novou metodou je pak užití Metforminu, což je lék snižující inzulinovou rezistenci. Větší praktické zkušenosti s touto léčbou však zatím nemáme.
IVF zůstává poslední, leč rozhodně nejúčinnější, léčebnou variantou. Obvyklým pak při vysokém poměru LH/FSH bývá užití antagonistů GnRh, spíše než agonistů, jak Vy uvádíte.
S pozdravem MUDr. Jan Šulc
